Un nuevo informe del auditor general del estado encontró más fallas en el Departamento de Salud Pública de Illinois en su respuesta a un brote mortal de COVID-19 en un hogar de veteranos administrado por el estado que las que encontró un informe anterior del organismo de control que investigó el asunto.
Un brote de COVID-19 en noviembre de 2020 en el Hogar de Veteranos de LaSalle resultó en la muerte de 36 residentes, lo que llevó a la Cámara de Representantes de Illinois a aprobar una resolución en abril de 2021 solicitando una auditoría del brote por parte de la oficina del Auditor General Frank Mautino.
El brote también provocó el despido o la renuncia de la administradora del hogar de LaSalle, Angela Mehlbrech, la entonces directora del Departamento de Asuntos de Veteranos de Illinois, Linda Chapa LaVia, y el jefe de personal de IDVA, Tony Kolbeck.
El informe publicado el jueves por el auditor general encontró que IDVA, de hecho, tenía una guía de control de infecciones en el momento del brote, lo que contradice un informe del 26 de abril de 2021 de la Oficina del Inspector General del Departamento de Servicios Humanos y un bufete de abogados externo.
El informe de la OIG de 2021, que se realizó a pedido del gobernador JB Pritzker, encontró deficiencias de liderazgo en IDVA que llevaron a la directora a "abdicar" de sus responsabilidades a favor de los subordinados. También afirmó que la casa “no desarrolló políticas integrales de COVID-19”.
Si bien ambos informes señalaron que el personal asistió a una fiesta de Halloween y no se distanció socialmente como posibles causas del brote, el auditor general encontró que “no había evidencia para respaldar que la falta de políticas y procedimientos resultó en una falla para contener el virus”.
“El virus golpeó el hogar muy rápidamente con una gran cantidad de residentes y personal positivo en unos pocos días”, indicó el informe del auditor general. “Como resultado, no estaba claro si el incumplimiento de la política hizo que el virus se propagara tan rápido o si la rápida propagación se debió a otros factores”.
Otros factores pueden haber incluido la propagación comunitaria, que condujo a un aumento del 212 por ciento en los casos de COVID-19 en la región respecto al mes anterior, o el hecho de que las pautas en ese momento no requerían pruebas rápidas de COVID-19 antes de ingresar a la casa. permitiendo la propagación asintomática.
El informe del auditor general describió el informe de la OIG como “defectuoso” por basarse en entrevistas en lugar de documentación.
En una conferencia de prensa no relacionada en su oficina el jueves, Pritzker culpó a los republicanos por cuestionar la guía de mitigación en ese momento y dijo que la auditoría no logró transmitir que IDPH era la “agencia central responsable de toda la pandemia”.
“Entonces, justo cuando este hogar de veteranos estaba teniendo su brote, estaban ocurriendo en todo el estado, en escuelas, en otros hogares de ancianos, en otros entornos de atención colectiva”, dijo.
Pritzker dijo que IDPH estaba siguiendo la guía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. de no visitar una instalación congregada y correr el riesgo de que la enfermedad se propague cuando una llamada telefónica sería suficiente. Dijo que responsabilizó a los funcionarios de IDVA y acreditó al nuevo director Terry Prince, quien asumió el cargo en abril de 2021 a raíz del informe de la OIG.
El informe del auditor general se centró en gran medida en un lapso de 13 días a principios de noviembre de 2020, cuando el número de casos aumentó de cuatro a más de 170 en la casa de LaSalle entre los residentes y el personal.
Fue el 1 de noviembre de 2020 cuando Kolbeck, el jefe de gabinete de IDVA, informó cuatro casos a la oficina del gobernador y al Departamento de Salud Pública de Illinois, entre otros. Once días después, el IDPH realizó una visita a la casa. Al día siguiente, IDVA informó 83 residentes y 93 miembros del personal positivos, todos excepto seis, junto con 11 muertes de residentes y cuatro hospitalizaciones.
El informe indicó que Sol Flores, vicegobernadora de salud y servicios humanos bajo Pritzker, y un asistente “pueden no haberse dado cuenta de la importancia del brote en el Hogar de Veteranos de LaSalle ya que el virus continuó avanzando por el hogar”.
Flores dijo a los auditores que el liderazgo de pensamiento de su oficina en IDVA y el hogar estaban “comunicándose y tomando medidas con respecto a los empleados bajo su responsabilidad para garantizar que se hicieran las cosas”.
La auditoría señaló además que un asistente de Flores envió un correo electrónico a Kolbeck el 2 de noviembre de 2020 para preguntar si se necesitaba más apoyo del IDPH y si había estado en contacto con el oficial médico estatal.
Kolbeck respondió al día siguiente: “No se me ocurre nada específico que necesitemos en LaSalle. Sin embargo, verás en breve que no está mejorando. He intercambiado correos electrónicos con el oficial médico estatal para recibir una llamada con los administradores y su equipo, pero aún no hemos fijado una fecha/hora”.
Según la auditoría, Kolbeck preguntó por primera vez sobre una posible visita al sitio el 9 de noviembre. La respuesta no llegó hasta el 11 de noviembre, y eso fue después de que el oficial médico hablara con el jefe de personal de IDPH, quien transmitió que Pritzker "estaba muy preocupado y quería que IDPH visitara la casa”.
El correo electrónico citando la preocupación de Pritzker llegó 22 minutos después de que un consultor de control de infecciones del IDPH determinara que los "procesos que se están realizando son correctos" en el hogar de LaSalle, transmitiendo que una enfermera de control de infecciones en el hogar "siente que está bien y no siente el Necesito que alguien me visite”.
La auditoría postuló que una visita al sitio podría haber tomado incluso más tiempo sin la intervención de Pritzker.
La auditoría también encontró que el IDPH no actuó en la primera semana de noviembre, “a pesar de que fue el brote más grande en cualquiera de los centros de atención colectiva del estado”.
Fue Kolbeck quien se comunicó con el IDPH acerca de que el hogar recibió pruebas rápidas el 9 de noviembre y tratamientos con anticuerpos monoclonales el 11 de noviembre. Para cuando llegaron las pruebas rápidas, más de dos tercios de los residentes del hogar habían dado positivo.
“De los documentos revisados, la gerencia del IDPH no ofreció ningún consejo o asistencia sobre cómo frenar la propagación en el hogar, ofreció proporcionar pruebas rápidas adicionales de COVID-19 y no estaba seguro de la disponibilidad de los tratamientos con anticuerpos”, dijo el informe indicado.
El auditor recomendó que el IDPH debería “definir claramente su función” en el monitoreo de los brotes de COVID-19 en los hogares de veteranos y desarrollar políticas y procedimientos que “identifiquen claramente los criterios que exigen la intervención del IDPH” en los hogares.
IDPH aceptó la recomendación, pero el departamento notó que los tratamientos con anticuerpos no estaban disponibles para su distribución en el momento del brote de LaSalle y que un especialista en prevención de infecciones asignado a IDVA murió inesperadamente dos semanas antes del brote.
IDPH dijo que su tarea de supervisión incluía comunicarse con 97 departamentos de salud locales y prepararse para la distribución de la vacuna que llegó un mes después.
La auditoría también recomendó que IDVA desarrolle políticas que exijan pruebas oportunas de los residentes y el personal durante los brotes. Describió los períodos de prueba que ocurrieron durante tres días, extendiendo el tiempo en que los resultados se enviarían a los laboratorios, lo que agrava los retrasos en el procesamiento.
La auditoría también recomendó que el director de IDVA trabaje con IDPH y la oficina del gobernador durante los brotes de COVID-19. IDVA estuvo de acuerdo con las recomendaciones.
El informe también señaló que IDVA e IDPH implementaron nuevas políticas en abril de 2021 para "establecer un programa integral e integrado de prevención y control de infecciones en todos los hogares de veteranos de Illinois" que incluía nuevos requisitos de capacitación.
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